Inschrijfformulier kantoor

Ik geef hierbij de uitdrukkelijke toestemming om mijn polisblad van de zorgverzekering digitaal beschikbaar te stellen aan mijn werkgever via het portaal van de zorgverzekeraar. Mijn werkgever zal op eerste verzoek een kopie van dit polisblad aan mij overhandigen. Dit met inachtneming van de Algemene Verordening Gegevensbescherming.

Ik geef hierbij de uitdrukkelijke toestemming om alle communicatie betreffende deze zorgverzekering op digitale wijze via mijn werkgever te laten verlopen. Dit met inachtneming van de Algemene Verordening Gegevensbescherming.

Ik geef (indien mijn werkgever dit faciliteert) hierbij Zorg en Zekerheid de uitdrukkelijke toestemming om mijn BSN, naam, adres, woonplaats/verblijfplaats, relatienummer Zorg en Zekerheid en verzekeringsduur aan Van der Voort Financiële Diensten & Consultancy BV te verstrekken ten behoeve van de aanvraag Zorgtoeslag. Dit met inachtneming van de Algemene Verordening Gegevensbescherming.

Ik verklaar hierbij dat mij adequate uitleg is gegeven over de betreffende zorgverzekering en dat de polisvoorwaarden en verzekeringskaart vooraf beschikbaar zijn gesteld en dat ik akkoord ben met de polisvoorwaarden (www.zem.nl en www.stichtingvbv.nl).

Plaats:

Nederlands

Polska